Ventilador Neonatal
Generalidades
La falla o insuficiencia respiratoria puede ser de dos tipos:
- En la oxigenación, que se caracteriza por disminución en la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial.
- En la ventilación, caracterizada por incremento en la presión parcial de CO2 en la sangre arterial. Para el tratamiento de la primera es posible recurrir al incremento de la presión parcial del oxígeno en el aire inspirado. En cambio, como la presión parcial del CO2 en el aire ambiente es cercana a cero, la única manera de remediar la segunda es mejorando la ventilación alveolar. Además, un incremento en la ventilación alveolar redundará también en mejoría de la oxigenación. La ventilación del enfermo solamente mejorará si desaparece la causa de que haya disminuido o si se la apoya por medios artificiales.
Descripción general.
Los ventiladores son dispositivos electro-mecánico-neumáticos controlados para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria por medio del apoyo externo a la ventilación aunado al incremento en la presión parcial del oxígeno en el aire inspirado. Los objetivos de la ventilación artificial:
- Lograr un Intercambio adecuado de O2 y CO2
- Reducir el trabajo respiratorio del paciente
- Minimizar los daños a los pulmones y vías respiratorias
Principios de operación
Un ventilador genera es un dispositivo médico que genera un flujo de gas en las vías aéreas del paciente. El ventilador controla tanto la dirección y magnitud del flujo, como su presión, humedad, temperatura y mezcla de gases. Puede controlar la duración de las diferentes fases de la inspiración y la espiración y monitorizar diversos parámetros durante las mismas.
Finalmente, un ventilador cuenta con sistemas de alarma que alertan al operador de fallas en el funcionamiento o cambios en la condición del paciente. El cambio de dirección del flujo de gas en el ventilador se realiza al alcanzarse ya sea una presión o un volumen determinados por el médico tratante.
Se les conoce respectivamente como ventiladores de presión y ventiladores de volumen. La frecuencia respiratoria en el paciente neonato puede oscilar entre 30 y 120 respiraciones por minuto, por lo que el ventilador neonatal requiere una respuesta rápida en el cambio de fase inspiratoria y espiratoria y un control muy preciso en el volumen y la presión, por lo cual se recurre a mantener un flujo constante y accionar una válvula de manera que el flujo se dirija de forma intermitente hacia el paciente y la atmósfera.
En los ventiladores para neonatos no existe la misma variedad de modalidades de ventilación artificial que en los ventiladores para niños mayores o adultos, en cambio sí se utiliza la llamada ventilación de alta frecuencia (superior a las 120 respiraciones por minuto), en la cual el volumen corriente puede ser menor que el espacio muerto anatómico, pero el intercambio de gases se logra por complicados fenómenos de dispersión y flujo turbulento.
La ventilación de alta frecuencia tiene la ventaja de producir menor presión alveolar que la ventilación de baja frecuencia, pero no es igualmente eficaz en cualquier condición patológica.
Puede ser utilizada como modalidad única o en combinación con la ventilación de baja frecuencia. La decisión acerca del empleo de una u otra modalidad depende de las condiciones del neonato y de la experiencia y juicio clínico del operador.
Tipos de Ventiladores
Dado la amplia variedad de equipo desarrollado en materia de ventilación, resulta conveniente clasificar los tipos existentes, en los siguientes:
Ventilación mecánica convencional
El término “convencional” es usado para distinguir a la ventilación corriente de la ventilación de alta frecuencia. Los modos tradicionales de ventilación, describen cómo se entregan las respiraciones mecánicas a los pacientes así como la relación entre las respiraciones mecánicas y las espontáneas. Estos modos incluyen:
- Ventilación mandatoria intermitente (IMV),
- Ventilación sincronizada mandatoria intermitente (SIMV),
- Ventilación asisto-controlada (A/C),
- Ventilación con soporte de presión (PSV),
- Ventilación disparada con el esfuerzo del paciente (SIMV, A/C, y PSV son formas de esta ventilación).
Las técnicas de ventilación que emplean son:
- Ventilación limitada o ciclada por presión, (técnica usada por más de 30 años)
- Ventilación controlada por presión, (incorporada recientemente a los ventiladores convencionales)
- Ventilación limitada ciclada por volumen (incorporada recientemente
En años recientes se ha hecho el intento de combinar los beneficios de la ventilación limitada por presión y la limitada o ciclado por volumen, lo que ha resultado en las siguientes técnicas híbridas:
- Ventilación con volumen garantizado
- Ventilación con control de volumen y presión regulada
- Ventilación con soporte de presión y volumen garantizado (VAPS)
- Ventilación proporcionalmente asistida (PAV)
Ventilación de alta frecuencia (VAF)
La ventilación de alta frecuencia es un cambio radical del concepto de ventilación mecánica convencional. Existen diferentes dispositivos que proporcionan la alta frecuencia: interruptores de flujo de alta frecuencia, ventilación jet de alta frecuencia, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y algunos híbridos que combinan la alta frecuencia con la ventilación mecánica convencional.La VAF es una modalidad ventilatoria que consigue una ventilación alveolar adecuada utilizando volúmenes corrientes muy bajos, iguales o inferiores a los de espacio muerto (Vd), es decir 2 ml/kg, a frecuencias muy por encima de la fisiológica (mas de 3 Hz).
Intervenciones adicionales o alternativas
En el neonato con insuficiencia respiratoria puede recurrirse a intervenciones adicionales o alternativas a la ventilación artificial que rebasan los límites de la presente guía y que mencionamos a continuación solamente a modo de referencia:
- Instilación de surfactante.
- Óxido nítrico.
- Presión positiva continua en la vía del aire (CPAP). Que consiste en proporcionar un flujo continuo, con una resistencia espiratoria, pero sin la acción intermitente de la válvula espiratoria.
- Ventilación líquida parcial o total con compuestos fluorocarbonados.
- Oxigenación extracorpórea de membrana
Cabe mencionar en este apartado el impacto terapéutico que el uso de surfactante combinado con determinados modos de ventilación ha significado en la disminución de las tasas de mortalidad neonatal.
Efectos secundarios y riesgos
Los ventiladores mecánicos son considerados como equipos para soporte de vida, es decir la función que cumplen de apoyo en la ventilación, o en algunos casos de suplir esta función resulta de importancia vital para el paciente. El 90% de esta tecnología es invasiva, es decir una parte de ella se introduce al paciente, lo cual conlleva mayores riesgos durante la operación.
El manejo u operación de estos equipos deberá estar restringido a personal médico, paramédico o técnico altamente capacitado en materia de ventilación mecánica y en la operación del modelo o marca específicos. La elección del modo de ventilación, parámetros de control, niveles de alarma, etc, depende de las condiciones generales del paciente y es responsabilidad del médico tratante, quien supervisará a los operadores del equipo.
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica deben estar bajo una estrecha vigilancia de los parámetros fisiológicos y signos vitales que proporcionan información valiosa que retroalimenta tanto al operador del equipo como al médico tratante, logrando que se dé un seguimiento efectivo al tratamiento, ya que, dependiendo de la situación cambiante del estado general del paciente, se deben ir ajustando los parámetros de control del equipo. Al ser este tratamiento algo muy dinámico, los riegos en la salud del paciente pueden verse incrementados si no se tiene la vigilancia estrecha mencionada anteriormente. Las complicaciones derivadas del inadecuado manejo de la ventilación mecánica varían desde las leves, hasta las graves. Algunas de éstas son las siguientes:
- Infecciones nosocomiales
- Barotrauma
- Volutrauma
- Hipoventilación
- Hiperventilación
- Hiperoxemia
- Diversas complicaciones cardio-pulmonares y neurológicas.
- Disminución del flujo sanguíneo cerebral
- Fibroplasia broncopulmonar
- Efisema intersticial pulmonar
- Neumotórax
- Neumonía.
- Edema pulmonar
- Complicaciones del tubo digestivo (sangrado)
- Hipertensión arterial
- Falla renal
- Descenso del gasto cardiaco
- Formación de membrana hialina
- Necrosis de bronquiolar, etc
Ventilador adulto pediátrico neonatal
- Ventilador invasivo adulto pediátrico neonatal básico
- Frecuencia respiratoria de al menos 4 a 80 rpm
- Permite ver al menos un Loop de Ventilación
Ventilador invasivo adulto pediátrico neonatal avanzado
- Frecuencia respiratoria de 4 a 120 rpm
- Ventilación por peso ideal
- Compensación del tubo endotraqueal
- Permite ver al menos dos Loops de Ventilación
Ventilador neonatal
- Ventilador invasivo neonatal
- Frecuencia respiratoria de al menos 2 a 120 rpm
Ventilador pediátrico/neonatal
- Ventilador invasivo avanzado
- Frecuencia respiratoria de al menos de 2 a 150rpm
- PEEP al menos de 0 a 24 cmH20
- Flujo vs tiempo
- Con curvas de presión vs tiempo
Ventilador de alta frecuencia
- El ventilador sólo maneja alta frecuencia
Ventilador de alta frecuencia con modo convencional
- El ventilador maneja alta frecuencia y también tiene la opción de modo convencional
Guía Tecnológica 5 Ventilador neonatal