TICs, Telemedicina y eSalud - Apuntes de Electromedicina Xavier Pardell

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TICs, Telemedicina y eSalud

Conceptos

Una de las áreas de trabajo de la Ingeniería Biomédica consiste en aplicar a cuestiones sanitarias las técnicas y herramientas propias de las denominadas TICs, tecnologías de la información y de las comunicaciones.

El empleo de recursos, procedimientos y técnicas en el procesamiento, almacenamiento y transmisión de información de sanitaria supone una trasformación notable desde el punto de vista del ejercicio de la Medicina. Los cambios no se ciñen solamente a la manera de registrar datos diagnósticos del paciente (pasando de un almacenamiento manual a uno automatizado) o al tiempo y eficacia ganada en los métodos de gestión de esa información (historiales clínicos).
Como veremos, la explosión tecnológica en el ámbito de las telecomunicaciones ha modificado el número de etapas y variado la metodología de un gran número acciones de la práctica médica. Las TICs en Medicina permiten el intercambio de información médica a distancia (diagnóstico no presencial), lo que facilita el acceso a poblaciones con dificultades geográficas. Permiten además el almacenamiento y un fácil acceso a las de pruebas diagnósticas del paciente, lo cual favorece ese diagnóstico. El avance imparable de las telecomunicaciones requiere un cambio en el modelo logístico y organizativo sanitario para poder aprovechar todo su potencial en este ámbito. 
Las TICs permiten entre otras cosas, compartir y coordinar recursos geográficamente alejados y permitir
el rediseño de las prestaciones sanitarias para ajustar los recursos al entorno. Con la ayuda de las TICs sin lugar a dudas se puede hacer más con menos.

e-Salud
Al igual que ocurre con los términos biotecnología médica, bioingeniería e ingeniería biomédica, en el campo de las TICs en sanidad nos encontramos a lo largo de los últimos tiempos se han ido introduciendo una serie de términos, a veces traducciones directas del inglés, que se intercambian o se solapan, dependiendo de la fuente consultada. Términos como telemedicina, telesalud, eSalud o salud electrónica, o e-medicina.

El término e-Salud (traducción del inglés e-Health), o lo que es lo mismo salud electrónica o salud en línea o cibersalud, es un concepto relativamente novedoso, en continua redefinición por parte de organismos públicos, asociaciones y profesionales del sector. De manera genérica pretende englobar todas las infraestructuras aplicaciones propias del mundo de las telecomunicaciones aplicadas al campo de la salud, incluyendo la prestación de servicios sociosanitarios, la vigilancia y los cuidados, así como lo relativo a la investigación, formación y divulgación en relación al mundo de salud. Habitualmente bajo ese paraguas de la eSalud se  encuentra el concepto de Telemedicina o telesalud, que ha sido definido tiempo atrás como el empleo de esas herramientas de las tecnologías de la información y las telecomunicaciones para facilitar la práctica médica eliminando la barrera que supone la distancia.

Historia clínica
electrónica o registro médico electrónico
Registro en formato electrónico de información sobre la salud del paciente que permite acceso fácil y rápido y es de interés para el médico a la hora de diagnosticar.

mSalud
Ejercicio de la práctica médica o prestación de servicios sociosanitarios con el apoyo de dispositivos móviles, como teléfonos, sistemas de monitorización de pacientes, u otros sistemas sin cables.

eLearning 
  •  Aplicación de las TICs al aprendizaje. Actividades formativas para profesionales y no profesionales.
  •  Universalización del proceso educativo.
  •  Nuevas estrategias metodológicas que faculten el acceso de más población a la educación y/o repercutan
positivamente en la calidad de ésta.

Interoperabilidad y
estandarización
  • Comunicación precisa y eficaz entre diferentes sistemas y aplicaciones de software de intercambio de datos.
  • Empleo de estándares de calidad que hagan viable la logística y organización sanitaria desde el punto de vista
informático.

Sistemas de soporte a
las decisiones médicas
  • Herramientas TIC´s y derivadas que confieren un apoyo extraordinario a la toma decisiones médicas: diagnóstico, pauta del tratamiento, alternativas existentes ante una patología dada, etc. Incluso existen sistemas predictivos basados en datos del paciente, que permiten hacer pronósticos de interés en relación a estos aspectos.
  • Los sistemas de cribado o screening. Sistemas preventivos que pretendes identificar de manera precoz una patología en un grupo de población. Mediante determinadas pruebas diagnósticas. Supone cierta complejidad.
  •  Big Data (análisis de enormes cantidades de datos médicos obtenidos de los pacientes)

Telemedicina 
  •   Provisión de servicios médicos a distancia empleando comunicaciones electrónicas.

La e-Salud es un fenómeno que está ampliándose día a día, incorporando nuevas herramientas y aplicaciones. Está llamada a ser una disciplina con muchísimo potencial en cuanto a necesidad de profesionales que planeen y diseñen nuevas prestaciones y actualicen las existentes.

Telemedicina
La telemedicina es la aplicación de las tecnologías de información y las comunicaciones al
ejercicio de la práctica médica a distancia. Fusiona los conocimientos médicos y los procesos de

gestión sanitaria con las telecomunicaciones de manera que actualmente existen ejemplos de
implantación de telemedicina aplicada en todas las especialidades médicas. La telemedicina se
encuentra en una importante fase de expansión y es un instrumento que facilita la mejora de la
calidad, la equidad, la continuidad en la atención sanitaria y la sostenibilidad de los servicios
de prestación sanitaria.
Formalmente existen diferentes definiciones formales de telemedicina por parte de diferentes
organismos. En general los aspectos básicos de todas estas definiciones son que existe empleo
de TICs para hacer prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, mediante
sistemas seguros de transmisión de información, y obviamente el médico y el paciente están
geográficamente separados.

Historia de la telemedicina
Como se ha dicho, el concepto global de e-Salud es relativamente reciente, sin embargo la
historia de la telemedicina está en relación directa con la evolución de las tecnologías en
telecomunicaciones, por tanto no tan reciente. A medida que fueron apareciendo en el tablero
de juego el teléfono, la radio, la televisión y las conexiones vía satélite, éstas se fueron
empleando en transmitir entre otras cosas, informaciones de tipo médico.

Hitos históricos de la Telemedicina

1890 El estetoteléfono o estetofono, inventado por Loeth en Chicago,
era una mezcla entre estetoscopio y teléfono; un dispositivo
transmisor y receptor que se aplica al cuello del enfermo para
captar los ruidos de la laringe y que podía distinguir ruidos de
auscultación a 600 millas.

1900 Conversaciones telefónicas para prestar servicios médicos en la
Antártida desde Australia

1939-1945 Cobertura médica a distancia a los soldados desplazados en
conflictos bélicos

1951 Primera demostración que abarca varios de los estados de Estado
Unidos, usando líneas dedicadas y estudios de televisión.

1959 Nebraska, Cecil Wittson comienza sus primeros cursos de
teleeducación y de tele psiquiatría entre su Hospital y el Hospital
del Estado en Norfolk, Virginia, a 180 kilómetros de distancia.

Década 1950 La NASA inicia sistema de atención médica a distancia pensando en
astronautas

1968 Programa Telediagnosis del Hospital de Massachussets. 1600
consultas. Mayoritariamente temas psoquiátricos

Décadas 1970-1980
Aumento de videoconferencias como método habitual. Realización
de cursos y sesiones a distancia entre USA, Canadá y otras partes
del mundo.

Década 1990-2000
Desarrollo de herramientas de acceso a la red Internet. Posibilidad
de acceso a zonas rurales.

Pero evidentemente las posibilidades y la generalización práctica de la telemedicina surgen a
finales del s.XX con Internet, la banda ancha, el ADSL y los dispositivos móviles como teléfonos
o tabletas. Actualmente los sistemas emergentes son plataformas que gozan de
interoperabilidad y están basadas en estándares abiertos.

Áreas de uso de la Telemedicina actual
Actualmente pueden identificarse tres grandes áreas de utilización:

  • Sistemas de telemedicina tradicional. Aplicación de sistemas de telediagnóstico
incluyendo redes varias de imágenes médicas, laboratorio clínico, anatomía patológica
y especialidades específicas como cardiología o dermatología.
  • Telemedicina para la salud personal. Ligada a la prestación de servicios sociosanitarios
y de dependencia. Orientada al control y seguimiento de pacientes crónicos y de
asistencia de gente mayor. Con el objetivo también de promover estilos de vida
saludable.
  • Servicios de internet. Productos de uso general que la tecnología puede aplicar a
Sanidad como el almacenamiento en la nube, páginas web varias. Esta última área está
embebida en lo que hemos venido en denominar e-Salud

Lo que la Telemedicina era y lo que la Telemedicina acaba siendo
Inicialmente la Telemedicina era una herramienta para proveer atención médica en situaciones
excepcionales de pacientes situados geográficamente en lugares aislados. Hoy en día es
muchísimo más que eso. Aunque en la práctica podría ser posible que el médico y el paciente
estuviesen en contacto, con la telemedicina se pueden desarrollar sistemas de control de
pacientes crónicos que evitan desplazamientos y se pueden compartir pruebas diagnósticas
entre varios profesionales que no están juntos físicamente, para llevar a cabo diagnósticos con
más eficacia.


Servicios incluidos en la Telemedicina



La implementación tecnológica de la Telemedicina precisa de equipos multidisciplinares para
combinar equipos físicos, protocolos, procedimientos, usuarios y técnicos que den soporte. La
intención es que la Telemedicina sea una funcionalidad integrada y transparente para el usuario.


Telemedicina en tiempo real y en diferido
Se pueden distinguir dos modos de operación básica en telemedicina:

  • Telemedicina en tiempo real o modo síncrono. Comunicación instantánea e interactiva.
Se requiere la presencia simultánea de médico y paciente. El caso de la teleconsulta de
pacientes por videoconferencia. Éste está acompañado por otro trabajador sanitario
que le asesora a la hora se seguir las indicaciones dadas por el médico al otro lado de la
línea.

  • Telemedicina en diferido o asíncrona. Conocido como modo almacenar-enviar. No
requiere la presencia simultánea de médico y paciente. Se emplea para casos en lo que
no existe urgencia y ello permite la flexibilidad de organización del tiempo por parte de
los usuarios.

¿Qué información se transmite?
Para la transmisión de información en telemedicina es preciso contar con equipos que permitan
asegurar un mínimo de calidad, tiempo y disponibilidad apropiados, tanto si se trabaja en modo
síncrono o asíncrono. Actualmente se tiene a la digitalización de todos los tipos de señal.


Datos de identificación de pacientes
Datos administrativos
Señales de alarma y sensores de parámetros físicos
Sonidos fisiológicos
Señales biomédicas y signos vitales
•pulso, presión arterial, ECG, …
Datos de laboratorio
Datos de analizadores bioquímicos y analizadores portátiles
Imágenes fijas diagnósticas
•TC, ultrasonidos, resonancia, rayos X
Imágenes microscópicas (anatomía patológica)
Cámaras digitales (otoscopia, oftalmología, dermatología)
Videoconferencia

TELERADIOLOGÍA
Se puede definir de manera general la teleradiología como la rama de la telemedicina que se
encarga de la transmisión de imágenes radiológicas de pacientes tales como radiografías,
tomografías computarizadas o resonancias magnéticas de pacientes con el objetivo de hacer
una interpretación, una interconsulta o un diagnóstico a distancia.

Habitualmente se cuenta con un sistema digitalizador de imágenes que convierte radiografías
convencionales a formato digital haciendo más práctico y accesible su almacenamiento y
consulta. La Radiografía Computarizada permite obtener directamente las imágenes en
formato digital con la ventaja de emitir menor cantidad de radiación durante su
funcionamiento.


TELEMEDICINA POR ESPECIALIDADES

               Telecardiología         Teledermatología     Teleoftalmología        Telepatología

               Telepediatría            Telepsiquiatría          Telecirugía                  Tele-UCI


La telecardiología comprende la transmisión de ruidos cardíacos (auscultación cardíaca), de los
ritmos mediante los electrocardiogramas y de los estudios cardiovasculares ultrasónicos e
intervencionistas. El uso de estetoscopios digitales acoplados a sistemas telefónicos permite la
transmisión de los ruidos cardíacos hacia el médico especialista, así como ecocardiogramas,
ecodopplers y cineangiografías también pueden ser enviados desde un sitio a otro. Una de sus
aplicaciones de más envergadura es en las urgencias, dada la importancia de reducir los tiempos
de espera para un buen diagnóstico. Con telecardiología se puede enviar una primera toma de
datos para que un especialista haga un primer diagnóstico evitando desplazamiento innecesario
y ahorrando un tiempo especialmente valioso.

La teledermatología, al tratarse de una disciplina donde el diagnóstico visual es tan importante,
con el soporte de cámaras de fotos de gran calidad, se lleva a cabo la transmisión de imágenes
y datos entre paciente y médico o de un médico a una red de profesionales que hace más rápido
y más eficaz el diagnóstico. Se puede llevar a cabo además un análisis de la evolución de las
lesiones con métodos de medida y de comparación relativamente objetiva y ecuánime. Permite
la prestación del servicio en poblaciones que no dispongan de especialistas, la puesta en marcha
de manera eficiente de sistemas de diagnóstico precoz de ciertas patologías de la piel y por lo
tanto, tiene un efecto en la reducción de las listas de espera y los costes de gestión.

La teleoftalmología es una disciplina que emplea un gran número de imágenes para el proceso
dignóstico. Su implementación en los sistemas de salud permite poner a punto sistemas de
cribado de retinopatías diabéticas, disminuyendo de manera notable los casos de pérdida de
visión por este motivo. Permite también acercar la atención oftalmológica a mayores rangos de
población.

La telepatología permite transferir información anatomopatológica entre distintos lugares con
la intención de obtener diagnósticos, segundas opiniones, y facilitar la investigación. Es posible
realizar diagnósticos histopatológicos primarios, citopatológicos, biopsias por congelación,
microscopía, consultas expertas por subespecialistas y otros; todo ello sin la necesidad de tener
a un patólogo presente.

La telepsiquiatría o telesalud mental o mental incluye la clínica, el tratamiento, educación,
monitoreo y colaboración en el ámbito psiquiátrico, que puede tener lugar los hospitales,
clínicas, escuelas, centros penitenciarios o en el propio hogar del paciente.

La telepediatría permite establecer sistemas de vigilancia y seguimiento a neonatos y es útil en
casos de psiquiatría infantil.

La teleterapia intensiva o tele-UCI o es la telemedicina aplicada en las unidades de vigilancia
intensiva o unidad de cuidados intensivos. En la actualidad, la tasa de enfermos críticos ha ido
incrementándose. La teleterapia intensiva comprende el uso de soluciones de monitoreo
remoto (telemetría), de historias clínicas electrónicas (HCE), PACS y aplicativos con
videoconferencia permiten una comunicación directa entre el centro de comando y los
profesionales situados en zonas remotas. Se incrementa el alcance de los servicios de alerta, ya
que un pequeño número de profesionales intensivistas puede monitorear a un gran número de
pacientes en salas dispersas geográficamente.

La telecirugía se puede asociar con la robótica. Actualmente existen dos tipos: la telecirugía
asistida y la telerrobótica. La telecirugía asistida permite que mediante una comunicación
permanente por video entre el experto y el cirujano que está realizando la operación, aconsejar
y dirigir los gestos que se han de realizar en cada momento para un desarrollo satisfactorio de
la intervención. La telerrobótica, permite a un cirujano situado a miles de kilómetros, dar las
órdenes precisas a un robot para que realice la operación que se requiere. El robot reproduce
en cada momento los gestos que el cirujano le está indicando. Esta tecnología emplea
ordenadores que integran una visión tridimensional de alta resolución, con microinstrumental
articulado y controles de mando. La cirugía robótica ofrece grandes beneficios al paciente, ya
que reduce el tiempo de hospitalización, una intervención quirúrgica con menos dolor, menor
riesgo de infección e índice de transfusiones sanguíneas, cicatrices más pequeñas y
recuperación más rápida.

        Telerrehabilitación y teleasistencia domiciliaria

Los sistemas de telerrehabilitación permiten establecer sistemas de consulta y asesoramiento
en el propio hogar de pacientes que se encuentran impedidos, recluidos en sus domicilios,
convelecientes de patologías locomotoras u otras y que pueden mantener así una comunicación
permanente con sus fisioterapeutas y resto de personal sanitario.

Aunque a priori la inversión tecnológica es importante, a la larga se reducen los costos de
internamiento y el balance puede resultar positivo. Actualmente, su uso se ha expandido e
incluye servicios paliativos, de rehabilitación, de manejo de enfermedades crónicas,
seguimientos postquirúrgicos como así también la atención y educación domiciliaria del
paciente.

En términos generales los aspectos positivos de la telemedicina superan a los posibles
puntos críticos a la hora de ponerla en marcha.


Ventajas Telemedicina
Mejora del acceso a los servicios sanitarios.
Mejora de la continuidad en la asistencia
Mejora de los procesos asistenciales: evita traslados innecesarios, facilita diagnósticos y tratamientos rápidos
Potencia la autogestión de la salud del paciente. Educación sanitaria del paciente.
Produce eficiencia económica
Formación de los profesionales sanitarios
Soporte a unidades de ayuda humanitaria en situaciones de conflicto y catástrofes naturales

Desventajas Telemedicina
Posibilidad del convenio de privacidad médico-paciente
Responsabilidad profesional difusa
Dificultad de adaptación. Resistencia al cambio. En profesionales y pacientes.
Infraestructura.

Aspectos jurídicos, económicos, bioéticos y de seguridad de la telemedicina

La telemedicina supone una revolución novedosa en una amplia gama de aspectos entre los que
se incluyen los temas legales en cuanto a protección de datos del paciente. Es preciso legislar
sobre transparencia, confidencialidad y seguridad de la práctica médica mediante TICs.

La ambigüedad en una serie de definiciones, visiones y realizaciones prácticas que caracterizan
un campo en continuo cambio implica la necesidad de adaptar las leyes vigentes, para que éstas
no se queden obsoletas. Es preciso poner a punto los aspectos legales en relación con la
regulación del ejercicio de la profesión y la responsabilidad en los diferentes agentes
involucrados.

Los costes de instalación, puesta en marcha y mantenimiento de los sistemas de telemedicina
son otro motivo de controversia ya que no existen modelos contrastados para una evaluación
coste/beneficio de cada caso concreto debido a la amplia variabilidad que existe.
Se requiere también establecer mecanismos de prevención, vigilancia y control del fraude. El
intrusismo a través de internet puede originar controversias.

La responsabilidad médica no debe quedar diluida, ni mucho menos se puede justificar un mal
diagnóstico culpabilizando a la tecnología. Para ello el médico debe asegurarse si está preparado
o no para el empleo de estas herramientas.

El debate ético en la actualidad consiste en analizar si la práctica de la telemedicina debe ceñirse
exclusivamente a los casos en que existe un problema de distancia o un caso de emergencia; o
bien puede admitirse la telemedicina como una alternativa a la práctica médica convencional.
Es decir, si puede llegar a omitirse o sustituirse el contacto personal y físico entre médico y
paciente en el ejercicio de la Medicina.

Diferentes autores han manifestado opiniones en uno y otro sentido.

Pero lo más curioso es que según han indicado los expertos, los mayores problemas que se han
encontrado al poner en marcha un programa de telemedicina no han sido los aspectos
puramente técnicos sino, aparte de los económicos que también, factores humanos y
profesionales: resistencia al cambio y dificultad de adaptación a nuevas situaciones y/o a
trabajar en equipo.


Bibliografía
Gestión Hospitalaria 5a Edicion. Jose Luis Temes Montes y Mercedes Mengíbar Torres.
McGrawHill. 2011.
Telemedicina y protección de datos sanitarios. Aspectos legales y éticos. Javier Sánchez-Caro y
Fernando Abellán. Editorial Comares. 2002
E-Health Care Information Systems. An Introduction for Students and professionals. 1st edition.
Joseph Tan. Jossey-Bass; 2005.
Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud. Andrés Carnicero y
Javier Fernández (Coord.) Publicacion de las Naciones Unidas ONU. Chile.2012
DQbito Formación y Desarrollo en Ingeniería Biomédica
 
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Xavier Pardell Peña
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