Holter - Apuntes de Electromedicina Xavier Pardell

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El sistema de monitoreo electrocardiográfico continuo y ambulatorio (Holter)
es un sistema digital que consta de una estación de trabajo (plataforma de cómputo) y uno o más monitores portátiles ambulatorios para el registro de eventos electrocardiográficos, es decir, la detección fuera de ritmos normales de la actividad eléctrica del corazón, tal es el caso de las arritmias en un período mínimo de 24 horas y así de esta forma detectar anormalidades en la actividad eléctrica del corazón durante las actividades cotidianas del paciente. En este periodo el equipo se encarga de captar y registrar la información que al final del estudio será revisada y editada por personal especializado para poder dar un diagnóstico, seguimiento y/o tratamiento al paciente.
Algunos pacientes con síntomas de posible origen cardiaco, tales como: síncope, disnea, mareos, palpitaciones y angina de pecho son candidatos ideales para ser conectados a los monitores portátiles ambulatorios electrocardiográficos conocidos también como registradores o grabadoras.

Principios de Operación

Los monitores portátiles ambulatorios electrocardiográficos son registradores formados por un amplificador de electrocardiografía y los cables para obtener las doce derivaciones, los cuales son conectados al pecho del paciente a través de electrodos de superficie, el número de cables depende del fabricante y pueden ir de tres a diez. El paciente comúnmente lleva el registrador ya sea en una bolsa colgada del hombro o adaptado a la cintura.




Los sistemas de monitoreo ambulatorio electrocardiográfico trasfieren la información del registrador al analizador que puede ser cualquier plataforma de cómputo a través de una interface electrónica o tarjeta removible o fija, conocida como “flash card”. De esta forma se puede editar, analizar, guardar y llevar a cabo reportes de la información obtenida a través de un software específico.

Como en muchos de los casos las arritmias están relacionadas con síntomas asociados con la
actividad física de los pacientes, a estos últimos se les solicita que lleven una relación de sus
actividades durante el tiempo que dura el estudio, a fin de fácilmente correlacionar estas actividades con el despliegue de señales anormales en el reporte del estudio, para tal efecto, los sistemas cuentan con un botón marcador de sucesos que permite al paciente enviar una señal que quede registrada en el estudio, cuando éste siente algún síntoma, como pueden ser: palpitaciones, crisis de taquicardia, “vuelcos del corazón”, mareos, vértigo y/o dolor torácico.

Clasificación del Sistema de Monitoreo Electrocardiográfico Continuo y Ambulatorio
Clasificación del Sistema de Monitoreo Electrocardiográfico Continuo y Ambulatorio.

Existen dos tipos básicos:
a) Sistemas retrospectivos
b) Sistemas en tiempo real

La diferencia básica entre estos sistemas es el momento desde el cual se analiza la información recabada, después de ser grabada (retrospectiva) o durante el monitoreo (tiempo real).
En el sistema retrospectivo toda la información de la actividad eléctrica del corazón (ECG) es analizada después de descargarla del registrador a la plataforma de cómputo para su análisis. Mientras que en el sistema en tiempo real la información es registrada, analizada y cuantificada en el registrador y después reproducida en la plataforma de cómputo. Algunos sistemas cuentan con ambas modalidades.

a) Sistemas retrospectivos: Usan al menos uno de los siguientes tres métodos para
analizar los registros de ECG:

Detección manual de un observador: El especialista identifica los latidos anormales mientras se despliegan en la pantalla en modo paginación o modo superimposición. En el modo paginación el especialista guarda señales de ECG que son desplegadas en la pantalla o página y tiene la opción de imprimirla. Subsecuentemente las páginas son revisadas. En superimposición los latidos de ECG son superpuestos encima de latidos previos que han sido desplegados en la pantalla, el especialista puede detener el registro en cualquier momento para marcar y clasificar latidos anormales. Muchos de los sistemas ofrecen una combinación de paginación y superimposición, siendo esta última realizada vía software para identificar latidos anormales.

Semiautomático: El especialista define que eventos son normales, anormales y cuales son artefactos. El sistema va clasificando cada latido en esta estructura pero el perador tiene la posibilidad de reclasificar aquellos latidos que le parezcan que pertenecen a otro grupo definido o por definir. El análisis se detiene automáticamente cuando los eventos no pertenecen a ninguna categoría y que necesitan ser establecidos con base en el conocimiento clínico.

Automático: El sistema clasifica los tipos de cada uno de los latidos de acuerdo a la estructura de la actividad eléctrica (ECG) de cada paciente.

Todos los sistemas retrospectivos incluyen el despliegue de la captura de ECG en un periodo de 24horas (full disclosure), que le permite al especialista observar, analizar e imprimir la totalidad delregistro de la información.

b) Sistema en tiempo real: En este tipo de sistemas la señal de ECG es analizada y cuantificada mientras ésta es monitorizada. Al final del estudio la información almacenada en el registrador es transferida a la estación de trabajo para la impresión y revisión de los resultados. Estos sistemas permiten como en el caso de los sistemas retrospectivos automáticos, que el especialista maneje la clasificación  y edición de los resultados.

La cantidad de datos que pueden ser almacenados en los sistemas de tiempo real es limitada por la capacidad de la memoria del registrador. Para compensar esta restricción algunos sistemas almacenan sólo latidos anormales, aunque pueden contar todos los latidos. Muchos sistemas de tiempo real almacenan todos los latidos pero comprimen los datos usando algoritmos siendo capaces de hacer los reportes full
disclosure.
La compresión de datos es usada en los sistemas de tiempo real dada las limitaciones de memoria y en algunos casos una alta compresión de información (más de un día) puede crear distorsión cuando los datos son desplegados o impresos. A diferencia de os sistemas retrospectivos los cuales no tienen limitantes en el almacenamiento virtual de datos durante 24 horas de estudio, el almacenamiento electrónico usado para full isclosure en la mayoría de los sistemas de tiempo real pueden necesitar un equilibrio entre la capacidad de memoria y la fidelidad de la reproducción de la señal (algunos sistemas de estado sólido han sido desarrollados para tener suficiente memoria para almacenar todos los latidos).

Dado que las arritmias y muchos cambios sutiles en la señal de ECG con frecuencia son correlacionadas con síntomas y actividades de los pacientes, se les solicita llevar un diario de actividades durante el estudio. Existen monitores con un reloj digital para que los pacientes puedan hacer el registro del tiempo en su diario y también a través de un marcador de eventos que generalmente es un botón, el paciente al presionarlo hace el registro de un periodo sintomático.

Así mismo existen otros equipos que automáticamente registran eventos como las arritmias.
Para periodos largos de registro, de dos días hasta ocho semanas, se utilizan las grabadoras de registros prolongados, al igual que en los estudios normales los pacientes utilizan el registrador durante sus actividades normales pero en lugar que se haga el registro latido a latido del corazón, los pacientes activan la función de grabación cuando sienten los síntomas (palpitaciones, crisis de taquicardia, “vuelcos del corazón”, mareos, vértigo y/o dolor torácico). Este tipo de sistemas requiere de la cooperación del paciente, por lo tanto, si un síntoma cardíaco incapacita a un paciente, el sistema no puede ser de utilidad.

Sistema de Monitoreo Electrocardiográfico Continuo y Ambulatorio (Holter)


Existen además registradores de ECG implantables, una vez que el registrador se inserta bajo la piel, el paciente utiliza un activador de mano para monitorear la actividad eléctrica del corazón. Estos registradores pueden almacenar hasta varias horas de datos y seguir implantado por meses.

Algunos fabricantes ofrecen transmisores por telemetría de ECG diseñados para un diagnóstico remoto en tiempo real de arritmias, isquemia e infartos al miocardio. Un centro remoto de monitoreo interpreta la señal transmitida de ECG usando un software de diagnóstico en tiempo real. Los transmisores también cuentan con una memoria de estado sólido que almacena información que puede ser transmitida y analizada después.



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