Hemodiálisis - Apuntes de Electromedicina Xavier Pardell

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Hemodiálisis

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El sistema de hemodiálisis es un equipo médico cuya función es la de reemplazar la actividad fisiológica principal de los riñones en pacientes que sufren de insuficiencia renal, removiendo agua y desechos metabólicos como urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del torrente sanguíneo. Todo esto se lleva a cabo mediante el proceso de hemodiálisis mediante el cual, la sangre del paciente se pone en contacto con una membrana semipermeable a través de la cual se lleva a cabo el proceso de difusión.

Principios de operación
Para realizar un tratamiento de hemodiálisis es necesario extraer la sangre del cuerpo del paciente por medio de tubos estériles (líneas venosas), hacerla circular hacia un filtro de diálisis o dializador regresarla al paciente. Este proceso se lleva a cabo en forma continua en cada sesión de hemodiálisis, durante la cual la sangre del paciente se libera paulatinamente de las sustancias tóxicas acumuladas a consecuencia de su falla renal.
El tiempo de duración de cada sesión de hemodiálisis es 4 horas aproximadamente y la frecuencia es de tres sesiones por semana. Estos parámetros pueden variar de acuerdo al criterio médico pero, son los indicados generalmente. Todo este proceso es controlado por la máquina de hemodiálisis que cuenta con tres principales componentes:

1. Sistema de distribución de dializante
2. Circuito sanguíneo extracorpóreo o circuito del paciente.
3. Dializador




El circuito de dializante es en el que se prepara este líquido, el cual se compone de una solución de agua purificada mezclada con un compuesto electrolítico similar al de la sangre. Esta composición la indica el médico y se modifica según los requerimientos del paciente. Existen dos tipos de sistemas de distribución de dializante:

·Distribución central. Con este sistema, toda la solución de diálisis requerida por la unidad de hemodiálisis es producida por una sola máquina y es bombeada a través de tuberías a cada máquina de hemodiálisis.
·Distribución individual. Con este sistema cada máquina de hemodiálisis produce su propio dializado
La mala calidad del agua puede tener consecuencias clínicas severas en pacientes dentro de un programa de tratamiento por hemodiálisis, esto tomando en consideración que los pacientes están expuestos a aproximadamente 400 litros semanales de agua.

Los contaminantes químicos comunes, presentes en el agua se incorporan directamente a su torrente sanguíneo, incluso algunos microbios pueden pasar a través de la membrana del dializador e ingresar al circuito del paciente.
El agua potable generalmente no es suficientemente pura para este tipo de aplicación; por esta razón es necesario procesar el agua con dispositivos de tratamiento. La elección de estos dispositivos depende de la pureza del agua requerida (Ver cédula de especificaciones técnicas de la unidad de osmosis inversa), al igual que de la calidad del agua potable que llega. Los sistemas de tratamiento de agua se pueden dividir en tres secciones:

a) El pre-tratamiento consiste en pre-filtros, descalcificadores, filtro de carbón activado y microfiltros;
b) El tratamiento principal, que incluye uno o más sistemas de ósmosis inversa y opcionalmente, un desionizador
c) El post- tratamiento del agua y del dializante con un tanque de almacenamiento (si es necesario), filtros submicrónicos, tratamiento ultravioleta y ultrafiltarción.

La calidad del agua para diálisis es un factor de suma importancia, por lo cual se requiere
que el agua de diálisis sea un agua que:

a) haya pasado a través de un sistema de tratamiento para obtener la pureza química de
acuerdo con los estándares nacionales y
b) presente un recuento total de bacterias < 100 UFC/ml y un nivel de endotoxinas <
0.25 Ul/ml.

El agua tratada entra en la máquina de hemodiálisis pasando a través de un calentador y de una trampa de aire o de burbujas antes de mezclarse con el concentrado para formar el líquido dializante. La temperatura de este líquido se mantiene dentro del rango de 34° a 42° C para prevenir un calentamiento o enfriamiento excesivo de la sangre. La máquina mezcla esta agua con una solución concentrada (concentrado de hemodiálisis) y con agentes amortiguadores del ph (también llamados buffers), como acetato y bicarbonato, con el objetivo de aproximar las concentraciones de solutos ideales de la sangre. A la solución resultante se le conoce comúnmente como dializante. Para tener certeza de que esta mezcla se realiza correctamente y como protección a los pacientes, la máquina de hemodiálisis monitoriza continuamente la temperatura y la conductividad del dializante. Si éstas no se encuentran dentro de los límites adecuados los sensores activan las alarmas y desvían al líquido dializante lejos del dializador. Algunos sistemas monitorizan otros parámetros como el pH para determinar el estado del líquido dializante.

b) Circuito sanguíneo extracorpóreo
En este circuito, se extrae del paciente una porción de su sangre que se hace pasar por un circuito estéril a través del dializador, para después reinfundírsela regresándola en forma contínua. Varios factores influyen en la eficacia del tratamiento, entre ellos, su duración, la frecuencia con que se realiza y la cantidad de sangre que se hace circular por el dializador. Con el fin de lograr un acceso sanguíneo con flujos adecuados para llevar a cabo el tratamiento, se realiza al paciente una sencilla operación, lo que se denomina "acceso vascular" que nos permite conectar el sistema circulatorio con la máquina. Para crear el acceso vascular, se construye una fístula arteriovenosa (AV), uniendo quirúrgicamente la arteria periférica principal comúnmente la arteria radial de la
muñeca con la vena adyacente. Esta fístula debe manejar un flujo de sangre dentro del rango de 400 ml/min y 1000 ml/min. La sangre que entra a la fístula mantiene una presión alta, provocando que se expanda el diámetro de la vena. Gracias a esto se puede insertar 1 ó 2 agujas dentro del vaso sanguíneo.
Es posible puncionar la fístula con una sola aguja para la cual se requiere de una conexión en “Y” y de un controlador para alternar la retirada y la infusión de sangre.



Otra técnica empleada para el acceso vascular es utilizando una derivación arteriovenosa hecha de teflón la cual se conecta a la vena y una arteria del antebrazo o a la parte inferior de la pierna. Esta última técnica se usa con poca frecuencia debido al riesgo de infección, trombosis o desalojo accidental. También existen accesos vasculares temporales, por lo general se trata de catéteres venosos centrales de doble lumen, con dimensiones y rigidez adecuados para obtener el flujo sanguíneo necesario para el tratamiento. Una bomba de sangre mueve la sangre a través de un tubo externo hacia el dializador. Como medida de seguridad, los detectores de aire/espuma son empleados para detectar la presencia de aire en la línea sanguínea y prevenir que este aire sea bombeado hacia el paciente. Las presiones sanguíneas externas (arterial y venosa) son monitorizadas; y cuando las alarmas de alta y baja presión se activan cesa la función de la bomba de sangre. Debido a que la sangre tiende a coagularse cuando entra en contacto con superficies extrañas como el dializador, se infunde heparina en el lado arterial del circuito sanguíneo, por medio de una bomba de infusión en un rango predeterminado. La heparina actúa como anticoagulante tanto en el paciente como en el circuito sanguíneo.

Dentro del circuito sanguíneo en el lado venoso existe una cámara la cual contiene un filtro
atrapa coágulos para prevenir que estos y otros desechos pasen al paciente.

c) Dializador
Los dializadores son componentes desechables en donde se lleva a cabo el intercambio de solutos. Estos son de forma cilíndrica constituidos por dos compartimentos, uno está formado internamente por millares de fibras semipermeables huecas microporosas, por donde se hace circular la sangre mientras que el dializador fluye fuera de las fibras. En muchos tipos de dializadores (también llamados riñones artificiales), los componentes básicos son una membrana
semipermeable sintética y el dializante. Los dializadores difieren en cuanto a la naturaleza de su membrana semipermeable, en la permeabilidad y en el método de esterilización.


La membrana de diálisis constituye una barrera efectiva frente al paso de contaminantes de alto peso molecular, del dializante a la sangre; de esta manera las bacterias completas, hongos y algas no pueden atravesar la membrana estándar de hemodiálisis a menos que la membrana se encuentre dañada. El agua y los metabolitos son intercambiados entre la sangre y el líquido dializante por medio de la difusión, osmosis, y ultrafiltración.


d) Membranas para hemodiálisis:
Las membranas pueden ser de los siguientes tipos:
·Celulosa regenerada. Polímero degenerado del algodón (Cuprofan). Son membranas hidrófilas y poco biocompatibles.
·Celulosa modificada. Los grupos hidróxilos son substituidos por acetato, diacetato o triacetato. También son hidrófilas y con mejor biocompatibilidad.
·Sintéticas. Derivan de plásticos especiales (polisulfona, poliamida, poliacrilonitirilo, entre otros). Son hidrofóbicas y de alta permeabilidad. Tienen una mayor biocompatibilidad.
Un aspecto muy importante para la biocompatibilidad es el tipo de esterilización de la membrana, la cual puede ser con óxido de etileno o con vapor o con rayos gamma. La superficie de la membrana determina otra de las características que se debe de tener en consideración.

e) Reuso de los dializadores
La NOM-171-SSA1-1998 define el re-uso como un procedimiento mediante el cual un dializador es preparado en condiciones sanitarias para ser re-utilizado en el mismo paciente. Este procedimiento disminuye los costos de la atención de los pacientes, pero los somete a riesgos adicionales. Por este motivo, si el centro de diálisis decide reutilizar los dializadores, es indispensable que el reprocesamiento se lleve a cabo bajo un estricto protocolo. La norma oficial mexicana requiere el cumplimiento de las normas generales que a continuación se mencionan:

1. Debe existir la carta de consentimiento bajo información del paciente para ser incluido en el plan de reprocesamiento y debiendo ser informado de las condiciones del filtro.
2. Se etiqueta el filtro con el nombre del paciente, su registro, el número de reprocesamientos.
3. Una vez lavado y esterilizado, el filtro será almacenado en un lugar fresco, resguardado de la luz para evitar la proliferación de algas.
4. Previo al comienzo de la diálisis, enjuagar el filtro cerciorándose de la ausencia de residuos.
5. Criterios para el reprocesamiento de los filtros. Los filtros de fibra hueca serán reutilizados mientras mantengan un volumen residual no inferior al 80% del medido inicialmente cuando se utilicen métodos automatizados para reprocesamiento; cuando el método sea manual se podrá utilizar hasta en 12 ocasiones, siempre que exista la seguridad de la integridad del filtro.
6. El nefrólogo a cargo de la unidad de hemodiálisis es el responsable de la elección de la metodología a seguir y de sus consecuencias.
7. Queda prohibido el reprocesamiento de líneas arterio-venosas y de agujas fístula de punción.
Procedimiento para el reuso: Básicamente es un procedimiento de limpieza seguido de un proceso de desinfección. Este procedimiento se puede realizar manual o automáticamente por un equipo especializado que limpia al dializador de sangre residual y subproductos, lo desinfecta y prueba que los parámetros de operación del dializador como son fuga, volumen total sanguíneo, etc., estén dentro de valores funcionales. Para la limpieza y desinfección de los dializadores se utilizan agentes limpiadores (hipoclorito de sodio), agentes germicidas (formol) y agua tratada que cumpla con los requerimientos que marca la normativa.

f) Valoración de la eficacia de la Hemodiálisis:
Una diálisis “adecuada” supone una menor morbimortalidad, una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y guarda relación con:
·Cantidad de diálisis.
·Control de la ultrafiltración.
·Composición del líquido de diálisis.
·Biocompatibilidad de la membrana.
Como parámetro de valoración se utiliza el manejo de la urea (modelo cinético de la urea).
Mediante una serie de fórmulas se obtienen unos valores que permiten determinar si la
diálisis es adecuada:
·Kt/V (> 1,2). Donde “K” es el aclaramiento de urea del dializador, “t” es el tiempo de la
sesión, y “V” es el volumen de distribución de la urea.
·TAC (50-60). Se refiere a la concentración media de la urea interdiálisis.
·PCR (1-1,5). Se refiere a la tasa de catabolismo de las proteínas (Consumo proteico)

Otro parámetro de valoración más sencillo de calcular y posiblemente tan válido como los mencionados, es la tasa de reducción de urea (TRU) que consiste en calcular el cociente entre la urea prediálisis y la urea a los 20 minutos de concluida la diálisis. Para valorar también la eficacia de la diálisis se está utilizando los niveles de albúmina, de prealbúmina y de creatinina en sangre. Cifras altas (con una buena diálisis) suponen un mejor pronóstico vital. De alguna forma significa que los pacientes se dializan bien y están bien nutridos lo cual es uno de los objetivos de la diálisis.

CENETEC, SALUD
 
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Xavier Pardell Peña
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