El estándar HL7 - Apuntes de Electromedicina Xavier Pardell

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El estándar HL7

Conceptos



El estándar HL7 CDA(Clinical Document Architecture) es un paso importante para lograr la interoperabilidad. El CDA es un estándar aprobado por ISO que proporciona un modelo de intercambio de documentos clínicos (por ejemplo, informes de alta o "Epicrisis" y notas de evolución). Ha sido importante para acercar al sector salud a la meta de una historia clínica electrónica compartida. Existen implementaciones de CDA a gran escala en Norte y Sudamérica, Europa y los países de Asia en la costa del Pacífico.

El estándar CCD (Continuity of Care) de HL7 (Documento de Continuidad de la Atención) es una aplicación CDA del documento CCR (Continuity of Care Record), creado por la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales (ASTM). Sistemas de información de diferente origen pueden emplear el CCD para intercambiar resúmenes clínicos que contienen datos clave de un paciente, tales como diagnósticos, medicamentos y alergias.

Por otra parte, HL7 creó el Modelo Funcional de Sistema de Historia Clínica Electrónica (EHR System Functional Model), que incluye funcionalidades avanzadas de apoyo a la toma de decisiones, con el fin de sentar las bases para la interoperabilidad de los sistemas de TI en salud a nivel de un país. El modelo también proporciona orientación a los prestadores de servicios de salud para prepararse, adquirir y hacer la transición a sistemas de registros electrónicos de salud, y fue publicado como estándar ISO a finales de 2009.
Por otra parte, el Modelo Funcional de Sistema de Historial Personal de Salud de HL7 (HL7 Personal Health Record System Functional Model), que es actualmente un proyecto de norma, identifica las funcionalidades que deberían ser incluidas en un Registro Personal de Salud, e incluye directrices para el intercambio de datos entre el Historial Personal Electrónico de Salud (PHR) y la Historia Clínica Electrónica (EHR).
Otras organizaciones de normalización elaboran normas para áreas particulares de la salud, como órdenes y resultados de laboratorio, prescripción electrónica y conectividad con dispositivos médicos. HL7 es el único organismo de normalización que proporciona las especificaciones de mensajería para conectar todos los sistemas de una organización de salud, tal como un hospital.

¿Qué significa el nombre HL7, Health Level Seven?
"Level Seven" se refiere al más alto nivel del Modelo de Comunicaciones para Interconexión de Sistemas Abiertos (OSI) de la Organización Internacional para Normalización (ISO): el nivel de aplicación. El nivel de aplicación se refiere a la definición de los datos a ser intercambiados, el momento del intercambio y la comunicación de ciertos errores en las aplicaciones que realizan el intercambio. El nivel 7 es compatible con las funciones de controles de seguridad, identificación de participantes, verificación de disponibilidad, negociaciones de los mecanismos de intercambio y, lo más importante, la estructuración de los datos a intercambiar.

¿Cómo está organizado HL7 Internacional?
La organización HL7 está dirigida por un Consejo de Administración compuesto por miembros Electos y Designados. La organización se compone de Grupos de Trabajo que se encargan de definir el protocolo de estándares HL7. Cada Grupo de Trabajo está dirigido por dos o más co-presidentes. Los Grupos de Trabajo se organizan en cuatro Grupos Funcionales llamados Divisiones de Dirección. Cada División de Dirección elige a un representante para formar parte del Comité de Dirección Técnica (Technical Steering Committee,TSC). Este comité también está compuesto por dos representantes de los afiliados a HL7, un representante de la Junta de Revisión de Arquitectura, y un miembro ad hoc. El Comité de Dirección Técnica vota sobre asuntos relacionados con los estándares. Estas decisiones luego pasan como recomendaciones al Consejo de Administración, que toma las decisiones finales.

¿Qué es HL7?
Health Level Seven Internacional (HL7) es una Organización Desarrolladora de Estándares (SDO) acreditada por el American National Standards Institute (ANSI). Es una autoridad mundial en estándares de interoperabilidad de tecnologías de información de salud.

Tiene miembros en más de 55 países, está profundamente involucrada en los esfuerzos mundiales para mejorar la salud a través de las tecnologías de la información, y es un miembro fundador del Joint Initiative Council, un consejo internacional sobre normalización global de la informática en salud que está comprometido en el desarrollo de un estándar único para un solo propósito. HL7 también tiene un acuerdo con la Organización Internacional de Normalización (ISO), mediante el cual HL7 presenta sus estándares aprobados por ANSI o sus normas en borrador para uso de prueba (Draft Estandar for Trial Use, DSTU) directamente a ISO para su aprobación.

HL7 es una organización sin ánimo de lucro fundada en 1987, compuesta por más de 4.000 miembros en todo el mundo que representan a prestadores de servicios de salud, proveedores de TI, pagadores, organismos gubernamentales, consultores y otros. Solamente en EEUU, el noventa por ciento de los mayores proveedores de sistemas de información en salud es miembro de HL7. Además, miembros voluntarios realizan un trabajo de elaboración de normas HL7.

HL7 no desarrolla software. Crea normas que posibilitan que la información en salud pueda ser comunicada entre, y a lo largo de las organizaciones de salud y las comunidades. Las normas HL7 facilitan el intercambio de datos clínicos y administrativos entre los sistemas de información sanitaria.

Específicamente, HL7 provee un marco amplio, así como los estándares necesarios para el intercambio, integración, distribución y recuperación de información electrónica de salud que soporte la práctica clínica y la gestión, prestación y evaluación de servicios de salud.

Las especificaciones HL7 más utilizadas son estándares de mensajería que permiten que diferentes aplicaciones de salud intercambien conjuntos clave de datos clínicos y administrativos. El estándar de mensajería HL7 versión 2.x es, sin duda, el estándar más ampliamente aplicado para la atención en salud en todo el mundo. En 2009 fue publicado como un estándar ISO. En EEUU, el estándar de mensajería HL7 versión 2 está implementado en la mayoría de los centros asistenciales. El estándar de mensajería HL7 versión 3 también es utilizado por agencias del Gobierno de EEUU, tales como la Food and Drug Administration (FDA) y el Departamento de Veteranos. La versión 3 también es ampliamente utilizada fuera de EE.UU. en países como Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Alemania y México.

El American Recovery and Reinvestment Act en EEUU ha hecho un gran énfasis en las tecnologías de información (TI) en salud. Uno de los criterios para que un prestador de servicios pueda demostrar el "uso significativo" meaningful use, de una historia clínica electrónica (que es un requisito para que los prestadores reciban incentivos financieros gubernamentales) es el intercambio electrónico de datos con otros proveedores de atención médica. Los estándares HL7 existentes, y aquellos que HL7 desarrolla o publica on line, serán fundamentales para el logro de la interoperabilidad que permitirá a los proveedores intercambiar datos fácilmente a través de la comunidad de salud. De hecho, la Oficina de la Coordinación Nacional para las Tecnologías de Información en Salud (ONC) del Departamento Servicios de Salud y Humanos (HHS) de EEUU ha seleccionado el estándar de mensajería HL7 versión 2 y el documento HL7 Clinical Document Architecture (CDA) / Continuity of Care Document (CCD) dentro de su conjunto inicial de normas, especificaciones de implementación y criterios de certificación para tecnologías de Historia Clínica Electrónica (EHR, Electronic Health Record).

La historia clínica electrónica (HCE), o "registro electrónico de salud" (EHR, por las siglas en inglés de Electronic Health Record) ha recorrido un largo camino desde su creación en la década de los sesenta. Con los avances tecnológicos, las HCE actuales ya no funcionan stand-alone o en plataformas cliente-servidor, sino en la web en dispositivos portátiles, lo que hoy es posible por la disponibilidad de conexiones móviles de banda ancha, smartphones y tabletas.

En los últimos años, la adopción de HCE en Estados Unidos ha aumentado rápidamente, impulsada en parte por el programa federal de incentivos "Uso Significativo" ("meaningful use ")1, lo que ha generado grandes expectativas de mejoras en la calidad asistencial, la seguridad del paciente, la eficiencia de los procesos de atención y el empoderamiento del paciente.

A pesar de estos progresos, las funcionalidades básicas de la HCE no han tenido grandes cambios desde 1982, lo cual ha frenado la evolución, integración y adopción de nuevas tecnologías y capacidades que son fundamentales para la transformación de los sistemas de salud.

Con el fin de comprender el panorama y las perspectivas de la HCE, la California HealthCare Foundation (CHCF) recientemente encargó a la firma Booz Allen Hamilton entrevistar a un grupo de expertos de la industria de salud, de múltiples disciplinas, desde prestadores hasta pagadores y expertos en informática en salud.

Para entender mejor el entorno actual y futuro, se comenzó por estudiar la historia de las HCE. Con base en la investigación y entrevistas, se encontraron varios aspectos que han contribuido a frenar la evolución de la HCE:

1. El enfoque de las HCE ha centrado excesivamente en codificar, documentar y facturar: Los fabricantes de software diseñaron originalmente la HCE para asegurar el pago de los servicios prestados. Estos fabricantes no han tenido incentivos que permitan a las HCE mejorar la calidad y eficiencia de la atención. Muchos expertos opinan que este excesivo enfoque en la facturación es un gran obstáculo para que exista una verdadera innovación de la HCE.

2. Complejidad de la Atención en Salud: Los procesos de atención en salud son complejos. El principal desafío para las HCE es facilitar los procesos de toma de decisiones clínicas sin dejar de ser fáciles de usar para los médicos y profesionales de la salud.

3. Poco enfoque en el intercambio de información: La mayoría de las HCE operan en redes cerradas y no se conectan fácilmente con otros sistemas. Los fabricantes de software tienen pocos incentivos para abrir estos sistemas, a pesar de que un flujo libre de información y datos podría tener un poderoso efecto sobre la coordinación de la atención en salud entre diferentes organizaciones. La integración y la interoperabilidad nunca han sido prioritarias en el desarrollo de las HCE.

4. Estructuras de contratación de "pago por evento" (fee-for-service): Las HCE en Estados Unidos operan dentro de las reglas económicas del sistema de salud norteamericano, en las que las tablas de códigos y tarifas, y los volúmenes de atenciones prestadas son los criterios que determinan el pago. Por lo tanto, son sistemas diseñados primordialmente para "facturar eventos".

5. Costos elevados: La implantación de una HCE está fuera del alcance financiero de muchos prestadores de servicios, especialmente de consultorios o instituciones pequeñas, que tienden a funcionar con estrechos márgenes de utilidad.

Sin embargo, el Programa de Incentivos "meaningful use", que inició como parte de la Ley de Tecnología de Información para la Salud (HITECH, por sus siglas en Inglés), ha creado un punto de inflexión para la adopción de HCE, al disminuir las barreras financieras y aumentar los requerimientos de funcionalidades que soporten procesos de atención de alta calidad. Hoy, los prestadores de servicios de salud en Estados Unidos no se preguntan si deberían implementar (o no) una herramienta de HCE o por qué hacerlo (eso ya no tiene discusión), sino en qué momento y cómo van a hacerlo.

A pesar de los desafíos (usabilidad, costos de implementación e interoperabilidad), existe consenso en que la HCE está lista para un cambio significativo. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Accesible (ACA por sus siglas en Inglés) está impulsando un cambio hacia modelos de atención que remuneran la calidad de la atención, más que únicamente el volumen de pacientes atendidos. Además, nuevas inversiones en tecnologías de análisis integrado de datos clínicos, en intercambio de información de salud (HIE) y en tecnologías de comunicación al paciente propiciarán la salida al mercado de una nueva generación de HCE.

Estas HCE seguramente jugarán un papel importante en el soporte a procesos de prestación de servicios de salud de mayor calidad y de menor costo. Si bien los expertos están en desacuerdo sobre qué fuerzas deberían impulsar el desarrollo de las HCE (si el Estado o las fuerzas del mercado), se identifican cuatro aspectos clave sobre el futuro de la Historia Clínica Electrónica en los próximos años:

1. Debe tener mayor integración con tecnologías y dispositivos móviles;

2. Debe tener mayor accesibilidad, usabilidad y capacidad de personalización por los prestadores de servicios (usuarios finales de la herramienta);

3. Debe tener mayor capacidad de integración e interoperabilidad con otros sistemas y tecnologías, yd ebe tener mayor orientación al paciente con el fin de estimular suparticipación activa en las decisiones de atención y su comunicación con los prestadores de los servicios.

Los expertos continuarán debatiendo sobre políticas y programas para estimular la innovación y la adopción de HCE, y sobre el rol y responsabilidad que les corresponde al Estado y a la industria privada. Sin embargo, la investigación demostró que existe consenso en que la HCE está lista para un cambio significativo en la próxima década, ya que la tecnología evoluciona junto con las reformas a los sistemas de salud. Nosotros estamos de acuerdo: un uso más eficaz de la HCE tiene el potencial de transformar todos los aspectos de la atención en salud.

Meaningful Use es un conjunto de estándares establecidos por el Center of Medicare and Medicaid Services (CMS) y un programa federal de incentivos de Estados Unidos para el uso de historias clínicas electrónicas, mediante el cual los profesionales e instituciones que cumplan estos criterios pueden acceder a beneficios económicos. En términos generales, posee tres etapas: I, a implementar en 2012, que se concentra en captura e intercambio de datos. II, a finalizar en 2014, que establece procesos clínicos avanzados soportados electrónicamente, y III, a finalizar hacia 2016, en la cual se deben demostrar resultados concretos en salud con base en los registros electrónicos. Al finalizar junio de 2013, este programa de incentivos ha cobijado a cerca de 405.000 profesionales e instituciones elegibles y ha hecho pagos cercanos a 15.100 millones de dólares en incentivos.

POR QUE UN ESTANDAR?

¿Por qué hablamos de estándares en salud?

Puede ser un estándar definido de muchas formas físicas, pero esencialmente comprende un conjunto de reglas y definiciones que especifican como llevar un cabo un procedimiento o producir un producto.

Si nos detenemos a observar nuestro entorno, notemos que tal vez estamos rodeados de estándares.

¿Se imaginan que sucedería si cada uno interpretara las luces de los semáforos como quisiera?

Los estándares son necesarios para que las cosas funcionen de manera más fácil. Son útiles porque proveen un modo de resolver un problema, y permiten que dos o más personas trabajen de alguna manera en forma cooperativa.

Según un reporte de la Organización Internacional de Estándares (ISO) de 1987, para que exista cualquier intercambio de información, ya sea un CD de música o un documento de texto, es necesaria la existencia de un conjunto de reglas sintácticas y semánticas previamente acordadas.

En Salud, donde está el énfasis puesto en la captura, el almacenamiento y la transmisión de información, es indispensable definir tal conjunto de reglas, que permitan intercambiar la información de las personas con el fin de mejorar el cuidado de su salud.

En las décadas pasadas los servicios de salud institucionales, en particular los hospitales, han comenzado a automatizar diferentes aéreas del manejo de la información. Al comienzo estas iniciativas estaban orientadas a reducir el procesamiento en papel, especialmente en el área administrativa contable.

En los últimos años ha crecido una visión de Gestión de la Información, que se conoce como Gestión Clínica, focalizada en los procesos de cuidado del paciente.

Esta visión integral requiere de la interacción de múltiples sistemas de información cuando y como sea necesario.

En la actualidad las instituciones de salud están conformadas por unidades que trabajan y se organizan de manera independiente, la mayoría cuentan con un sistema de información propietario, conectados entre si vagamente, generalmente disponiendo de sistemas contables y de facturación, sistemas de admisión, egreso, y transferencia de pacientes, y en algunos casos sistemas de laboratorio.

Los pacientes suelen atravesar los diferentes niveles de atención primario, secundario y terciario, pasando por uno o más médicos generalistas y especialistas, y esto sucede la mayoría de las veces, sin la posibilidad de poder comunicar, compartir y coordinar la información que se genera en los distintos puntos de atención. Como resultado se crean verdaderas islas de información entre los distintos servicios y profesionales.

Cuando excesiva diversidad, crea ineficiencia o impide efectividad, los estándares son requeridos en un marco que permita minimizar las incompatibilidades y maximizar la interacción y el intercambio productivo de información entre sistemas.

En un mundo donde la demanda de información se está incrementando, los Sistemas de Información aislados no son recomendables. Se necesitan sistemas de información consolidados e integrados, que permitan exactos obtener datos actualizados y de los pacientes, coordinados entre las diferentes unidades que componen una institución de salud, e incluso entre distintas instituciones.

Para que diferentes sistemas puedan integrar la información de un paciente se necesita la transferencia de un sistema a otro. Esta transferencia generalmente se ejecuta a través de múltiples interfaces adaptadas y personalizadas, modelo que se vuelve incompatible a medida que el número de sistemas aumenta.

Un enfoque para resolver el problema de las interfaces múltiples es el estándar de interoperabilidad Health Level Seven (HL7).


¿CUAL ES SU PROPOSITO?

El propósito de HL7 es permitir el intercambio y la integración de los datos que provienen del Proceso de la Atención Medica, a través del desarrollo de guías, metodologías y servicios en general, ofreciendo interoperabilidad entre Sistemas de Información en Salud, de manera eficiente y flexible en cuanto a costos.

Esto lo logra debido a que:

• Permite el intercambio de información entre aplicaciones desarrolladas por diferentes proveedores de software.

• Reduce el trabajo en papel, mejorando el soporte a las decisiones y permitiendo la integración de la información de salud, a través de los del tiempo, entre diferentes servicios

• Permite la conectividad entre sistemas heterogéneos a costos competitivos

• Ofrece flexibilidad, porque puede implementarse usando diversas tecnologías de software

• Reduce los recursos invertidos en la negociación de las interfaces entre aplicaciones

• Reduce los recursos invertidos en programación y mantenimiento de interfaces propietarias

¿COMO ESTA ORGANIZADO?

La organización central esta manejada por un Consejo Directivo compuesto por 11 miembros, 8 miembros elegidos por los asociados, y 3 propuestos por el mismo Consejo Directivo.

La organización cuenta además con Comités Técnicos y Grupos de Trabajo, responsables de la definición del estándar HL7. Cada Comité Técnico y Grupo de Trabajo, está dirigido por 2 o más presidentes, que conforman el Comité Directivo Técnico, que vota cuestiones relacionadas con la orientación del estándar. Las recomendaciones del Comité Directivo Técnico se pasan al Consejo Directivo, el cual toma la decisión final.

A todos los miembros de HL7 se los alienta para participar en todos los comités. Los Afiliados Internacionales están representados por el Comité Internacional de HL7, donde cada uno de los Países tiene un voto. Uno de los miembros de este comité es elegido para participar en el Consejo Directivo, representando los Intereses del Comité Internacional.

¿HACIA DONDE SE DIRIGE HL7?

La respuesta es HL7 Versión 3, Iniciativa que comenzó en 1997, e implica un re-planteo fundamental de los estándares en salud.

Bajo la rúbrica "Versión 3", HL7 ha desarrollado un Modelo de Información de Referencia (RIM) que es la base del intercambio de información del nuevo estándar.

El RIM es un modelo de información del dominio de la salud, construido con la metodología UML (Unified Modeling Language) de modelado del Object Management Group, desarrollo en el que se ha involucrado a decenas de expertos. Incluye un modelo formal de vocabulario, consistente con el UMLS (Unified Medical Language System) de la National Library of Medicine.

La interfaz entre el modelo de vocabulario y el modelo de información está bien definida. La Versión 3 Estimula a las terminologías que registradas y probadas, sean empleadas de manera más rigurosa.

En esta nueva versión la estructura de mensajes se deriva estrictamente de la estructura de información expresada en el RIM, y ciertos tipos de datos predefinidos, que conjuntamente enfrentan las semánticas para describir cantidades definidas e indefinidas, completas o parcialmente codificadas. Esto permite una descripción semántica más rigurosa de los campos de datos, reduciendo la necesidad de análisis específicos por sitio, y por lo tanto, disminuyendo los costos de implementación.

¿COMO EVOLUCIONA EL ESTANDAR?

HL7 desarrolla los estándares por capítulos. Los Comités Técnicos son los responsables de la especificación de dichos capítulos. Durante este proceso, los presidentes de los comités normalmente se basan en los votos de los que asisten a las reuniones de trabajo para definir las versiones borrador de los capítulos. Los borradores son aprobados utilizando el proceso de votación HL7 (Ballot).

Cuando los capítulos han sido aprobados, se compagina un estándar preliminar. El estándar preliminar resultante también se somete a votación. Cualquier miembro de HL7 puede registrarse para votar vía e-mail, sin necesidad de asistir a las reuniones. El estándar preliminar votado exitosamente se somete a un proceso final de edición, y finalmente es publicado.

¿POR QUE ELEGIR HL7?

En todo el mundo se encuentran en desarrollo varias iniciativas sobre estándares de información para el área salud. Entre estas iniciativas HL7 se destaca porque:

• Esta Ampliamente probado, HL7 ya fue implementado en varias partes del mundo: Canadá, Estados Unidos, Japón, Australia, y varias Regiones de Europa. Recientemente se ha creado la filial de HL7 Brasil donde se están llevando a cabo proyectos de implementación.

• Es Versátil, da respuesta a las necesidades de los distintos servicios de salud, independientemente del nivel (hospitales, provinciales o municipales) o área (administración pacientes de laboratorio, farmacia, etc.)

• Es Abierto, HL7 es un estándar no propietario desarrollado por usuarios, proveedores de software y demás interesados en los sistemas de información para el área salud.

• Es reconocido, HL7 tiene alianzas formales con otras organizaciones desarrolladoras de estándares, y está representada en las Iniciativas de estándares internacionales, como el Comité Técnico de Información para Salud de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO)

En una atmosfera cooperativa, donde todos los actores del sistema pueden participar, HL7 cubre las necesidades cambiantes que en la actualidad tiene los sistemas de información en salud.


¿Cómo lograr la interoperabilidad?
La interoperabilidad se logra:

• Planificando los sistemas de información en forma integral, con una visión sistémica que abarque la totalidad de las situaciones posibles;
• Alineando el diseño de los sistemas de información con los objetivos del sistema de salud y con las necesidades de los usuarios, y
• Pensando en sistemas flexibles, modulares y escalables porque dan sustentabilidad a los proyectos informáticos.
La información se construye con base en datos. En los sistemas de salud, los datos son registrados por personas. Para que estos datos se puedan procesar con el fin de transformarlos en información es imprescindible definir cómo se hará el registro. La normalización de los registros es un paso previo ineludible para lograr la interoperabilidad.

Para lograr redes integradas se deben crear o adaptar los sistemas de información y la aplicación de estándares en tres niveles:

• Nivel de sistemas: los sistemas individuales deben cumplir con un nivel básico de estandarización sobre sus datos, códigos, estructuras, relaciones y restricciones. Cada sistema debe tener un objetivo bien definido (en función de cómo y qué información procesa). Esto permitirá la interoperabilidad sintáctica.

• Nivel de redes: en este nivel se aplican estándares como protocolos de comunicación, interfaces, definición de procesos, mensajes y seguridad, entre otros. Estas redes pueden establecerse por afinidad, por ejemplo una red para las entidades de salud pública y otra para las privadas, o una para comunicar todas las unidades de emergencia de un país. Una vez lograda la interoperabilidad sintáctica, en este nivel se logrará el procesamiento distribuido, que constituye un primer nivel de interoperabilidad semántica.

• Nivel de infraestructura de información y servicios: este nivel implica la interconexión de diversas redes que intercambian información libremente según perfiles, convenios, reglamentos y criterios de seguridad bien determinados. Esto es análogo al concepto red de redes que constituye a Internet. Esta infraestructura, basándose en la información que los mismos actores del sistema de salud registran en la red, y los servicios que otras entidades provean, entregará servicios a todos los actores del sistema sanitario. Por ejemplo: identificación de personas, de profesionales de la salud, de seguros sociales, registros policiales, registros de intendencias/municipalidades y otros. Este nivel implica que se pueda acceder a toda la información disponible para uso por parte del público, del gobierno, de las instituciones y de los médicos, entre otros. En este nivel se alcanza la interoperabilidad semántica global y la interoperabilidad organizativa.

Cuando lo que se busca es llevar a la práctica estos lineamientos, es innegable que existe una enorme variedad de estándares donde elegir. No hay un solo estándar que resuelva las necesidades que plantea un sistema interoperable. Para resolver los diversos desafíos debe seleccionarse un conjunto de estándares cuya correcta aplicación y aporte según diferentes niveles sea lo que construye la interoperabilidad.

Sin pretender ser exhaustivos, se planteará un esquema de estándares que da una visión general de los conceptos antes analizados. Si se busca generar un sistema de información en salud en un país, lo primero a normalizar es el registro de usuarios (pacientes, beneficiarios, ciudadanos). Lo ideal es tener un índice maestro de pacientes/usuarios/personas que permita saber con certeza quiénes son los usuarios del sistema de salud. A veces se dispone de un documento nacional unificador, otras veces de un número de seguridad social o una tarjeta sanitaria. Este es un estándar que debe resolver cada país o comunidad.

Luego, con igual criterio se debe normalizar la identificación de los centros de asistencia, hospitales, clínicas, ambulatorios, consultorios y red de policlínicas, entre otros, así como la identificación de los profesionales sanitarios que actúan en ellos (médicos, enfermeros, técnicos, licenciados y otros). Este es un trabajo a nivel local o nacional, pues requiere que se refleje la práctica de la salud en el sistema de referencia.
Otro aspecto a normalizar es el conjunto de actos que se realizan en el sistema: consultas, cirugías, procedimientos, exámenes de laboratorio, estudios radiológicos y todo lo que se le brinda a los pacientes. 

Esta normalización puede hacerse en forma local o nacional, o pueden usarse codificaciones internacionales como por ejemploLOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) para exámenes de laboratorio, microbiología, radiología y otros, o CPT (Current Procedure Terminology) para procedimientos en salud. También deben estandarizarse los fármacos que se prescriben en el sistema, sus principios activos y los nombres comerciales. En este caso también hay soluciones locales o internacionales.


El sistema actual está compuesto por dos aplicaciones programadas en Visual Basic 6 que
hacen las funciones de cliente y servidor para el envío de ficheros y recepción. A
continuación, se detalla el funcionamiento de cada una de las aplicaciones y la lógica
actual del sistema:

  • EnviaHL7: La aplicación de envío de ficheros utiliza la información de red del terminal
receptor para realizar una llamada a éste para saber si está disponible y mandar el
archivo seleccionado.
La entrada de datos no se valida y tampoco se comprueba si el fichero seleccionado es
un archivo HL7:
  • RecibeHL7: El programa de recepción de ficheros sirve para aceptar las peticiones de
envío de otros terminales y seleccionar la ruta de destino de tales archivos.

La lógica del sistema actual es muy sencilla. La aplicación “cliente” se ejecuta de forma  manual y se pone en modo de escucha para poder recibir una petición de conexión desde la aplicación “servidor” y así, recibir los ficheros que se envíen desde el otro lado.
Por otro lado, la aplicación “servidor” solamente se ejecuta bajo petición del ERP ekon salus, mediante un script que se ejecuta automáticamente cuando se realiza una petición de información médica por parte de un usuario del sistema.




Por último, resta nombrar la normalización de la terminología médica. Existen diferentes vocabularios controlados o clasificaciones aplicables a distintos niveles de asistencia:

• CIAP2, Clasificación internacional de atención primaria. Clasifica problemas de salud, y se usa en escenarios de atención primaria.
• CIE9 o CIE10, Clasificación Internacional de Enfermedades, elaborada por la OMS con propósitos epidemiológicos y estadísticos. Es la principal codificación de diagnósticos en Salud.
• SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms) es una terminología médica controlada, basada en relaciones contextuales entre los conceptos.

En otro nivel de decisión está la selección de los estándares que permitirán la comunicación entre distintos sistemas. Existe una variedad de estándares que apoyan este nivel de gestión:

Mensajería HL7, como HL7 v2 y v3, que permiten intercambiar mensajes respecto a datos clínicos, temas administrativos, contables, y otros.
DICOM, que permite intercambiar imágenes médicas digitales y su comunicación entre sistemas.
CEN/ISO 13606, que permite intercambiar documentos clínicos digitales.
CDA (Clinical Document Architecture), otro estándar HL7 que permite representar documentos clínicos de cualquier tipo.
OpenEHR, modelo de referencias open source, para sistemas de historia clínica, basado en la definición de arquetipos clínicos.

Subiendo un escalón más en la búsqueda de aplicar un modelo de comunicación con determinada arquitectura se encuentra IHE (Integrating Healthcare Enterprises), que define un conjunto de perfiles que normalizan el uso de estándares para las diferentes actividades de la salud así como su seguridad y trazabilidad.
Lo relevante de esta reseña es remarcar que los estándares son muchos, que hay distintos niveles de aplicación que requieren su complementariedad y que hay que elegirlos para construir un proyecto de interoperabilidad escalable y sustentable.
 
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